[渋谷人妻風俗ママとお姉さん]問診票

【問診票】

当店は貴方の満たされない願望を叶えていただけるお店です。

キス　生フェラ　全身リップ　顔面騎乗　相互オナニー　聖水　浣腸　etcを味わいながら、
女性のいやらしい言葉責めと羞恥プレイがお楽しみ頂けます。貴方の｢こうされたい｣「こうしてほしい」
という願望をより現実に近づける為に問診票がございます。こちらをプリントアウトし、
記入済みの問診票を女性（コンパニオン）にお渡し下さい。 ※白背景でプリントされます。

［ご希望のシチェーションは？］

□OL　　□看護婦　　□女医　　□女教師　　□母　　□姉　□女王様　　□痴女　　□特に無し　　

その他[　　　　　　　　　　　　　]貴方は[　　　　　　　　　　]役　　　女性は[　　　　　　　　　　　]役

［プレイ中のお客様の呼び名は？］

[ 　　　　　　　　　　　　　]　　それに伴うストーリーやシチュエーションは？

官能四十八手を参照の場合、お好みのストーリーNOをご記入下さい。　　NO.

［プレイ中使って欲しい又、使いたいアイテムに○×△を付けて下さい。］

　　(　　)アナルバイブ　(　　)ピンクローター　(　　)うねりバイブ　(　　)ムチ　(　　)ロープ　

(　　)手錠(　　)エネマグラ　(　　)オムツ　(　　)ほ乳瓶　　（　　）その他

［お客様のフェチ（部位）は？］

　□胸　　□脚　　□お尻　　□顔（目線）　　□唾液　　　その他（　　　　　）

［本日のこだわりサービスに○×△を付けて下さい。］

　　(　　)Dキス (　　)全身リップ (　　)生フェラ（　　）ゴムフェラ (　　)乳首舐め,攻め (　　)アナル責め

(　　)顔面騎乗　(　　)素股　(　　)前立腺　(　　)手コキ　(　　)脚コキ　(　　)言葉責め＆イメージ

［本日のフィニッシュは？］

□素股　　□尻股　　□口内　　□強制オナニー　　□手コキ　　□脚コキ　　　その他[　　　　　]

［フィニッシュの回数は？］

□1回　　□2回　　□限界に挑戦する！

［その他の要望とこだわり。］

※問診票ご持参の際は、フロントまでお知らせ下さいよりスムーズなご案内とシナリヲプレイをご堪能いただけます。